Name: ................... Vorname: .................. Nachnahme: ..............
Sind Sie ˛ Ausländer ˛ Binnenländer ˛ Neufundländer
˛ männlich ˛ weiblich ˛ beides
Wie viele Kinder haben Sie? (zum vollen Dutzend aufrunden): ...................
Sind Sie ˛ kurzsichtig ˛ weitsichtig ˛ durchsichtig ˛ vorsichtig
Welche Krankheiten hatten Sie? ˛ Masern ˛ Rotlauf ˛ Einlauf
˛ Schwindsucht ˛ Gelbsucht
˛ Tripper ˛ Aids ˛ After Aids
Sind Sie ˛ Gebißträger ˛ Hosenträger ˛ Kammerjäger?
Wie oft benutzen Sie das Badewasser: ........... mal, und wozu: .............. ?
Welche Hilfsmittel benutzen Sie zur Bewältigung Ihres Lebens?
˛ Schokolade ˛ Alkohol ˛ Nikotin ˛ Raubzüge ˛ Prostitution ˛ Sozialamt
Sind Sie intelligent? ˛ Oder arbeiten Sie bei der Gemeindeverwaltung? ˛
Wie oft machen Sie es? (Na, Sie wissen schon?) ..............., wie lange: .............. ?
wie: ............., warum: ............... ?
warum nicht: ............., gar nicht: ............... ?
Wie finden Sie Ihre Wohnung? ˛ beschissen ˛ manchmal überhaupt nicht
Wie soll Ihre Rente ausgezahlt werden?
˛
in DM ˛ in Reichsmark ˛ in Naturalien
Datum der Antragstellung: ................ Unterschrift ...........................