Zusatzfragebogen zum Antrag auf Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit


Name: ................... Vorname: .................. Nachnahme: ..............

Sind Sie ˛ Ausländer ˛ Binnenländer ˛ Neufundländer

˛ männlich ˛ weiblich ˛ beides

Wie viele Kinder haben Sie? (zum vollen Dutzend aufrunden): ...................

Sind Sie ˛ kurzsichtig ˛ weitsichtig ˛ durchsichtig ˛ vorsichtig

Welche Krankheiten hatten Sie? ˛ Masern ˛ Rotlauf ˛ Einlauf

˛ Schwindsucht ˛ Gelbsucht

˛ Tripper ˛ Aids ˛ After Aids

Sind Sie ˛ Gebißträger ˛ Hosenträger ˛ Kammerjäger?

Wie oft benutzen Sie das Badewasser: ........... mal, und wozu: .............. ?

Welche Hilfsmittel benutzen Sie zur Bewältigung Ihres Lebens?

˛ Schokolade ˛ Alkohol ˛ Nikotin ˛ Raubzüge ˛ Prostitution ˛ Sozialamt

Sind Sie intelligent? ˛ Oder arbeiten Sie bei der Gemeindeverwaltung? ˛

Wie oft machen Sie es? (Na, Sie wissen schon?) ..............., wie lange: .............. ?

wie: ............., warum: ............... ?

warum nicht: ............., gar nicht: ............... ?

Wie finden Sie Ihre Wohnung? ˛ beschissen ˛ manchmal überhaupt nicht

Wie soll Ihre Rente ausgezahlt werden?

˛ in DM ˛ in Reichsmark ˛ in Naturalien

 

Datum der Antragstellung: ................ Unterschrift ...........................